审盯防成都三大系统规范医保行为

发布时间:2019-03-17 07:16  点击次数:155  来源:成都市京健人民医院

原标题:审盯防 成都三大系统规范医保行为

  我市建成医保智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控三大系统

  随着我市医保事业快速发展,参保规模、定点机构、待遇支付同步剧增。在此情况下,面对传统人工监管方式可及性差的现实问题,如何建立机制实现医疗费用智能审核?如何实现对医保行为的全方位监控,从而发现并及时稽查骗保等违规行为?针对经办风险的不可控问题如何实现医保经办机构的廉政风险防控,切实保障医保基金安全……日前,记者从市医保局获悉,近年来我市长期致力于设计建立包括医保智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控、参保人员权益保护、社会监督在内的医保治理信息系统。目前已建成医保智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控三大子系统,并在全市推广应用。

  同时,据了解,下一步将稳步推进参保人员权益保护、社会监督两个子系统的建设及应用,即通过运用移动互联技术,及时推送医保动态信息和医保个人权益记录,获取群众对医保经办机构、定点服务机构医保服务行为的质效评价,实现社会监督和个人权益维护智能化。

  

  【智能辅助审核】

  12万条审核规则条目

  形成医疗费用智能审核基础

  为了避免费用报销中的一些违规情况,医疗费用在进行医保报销时须对其费用进行审核。为建立一个科学、合理和权威的监督和评价机制,针对经办环节的费用审核,我市开发了智能辅助审核子系统。

  “智能辅助审核子系统,依据数字化的审核规则,通过审核引擎可以对医疗费用明细进行智能、高效、全覆盖的审核。”据市医保局相关负责人介绍,该系统在审核中可及时、准确筛查出违规情形,并实现实时信息交换和自动扣款,能对医保经办服务核心环节之一的费用审核实现规范化、智能化、高效化管理。

  那么智能辅助审核子系统有着怎样合理设置和审核流程呢?据了解,首先是科学配置了审核规则,形成了26大类审核规则,12万条审核规则条目。而这些规则条目都是由市医保局与定点医院、卫生部门共同协商,并在组织第三方专家评审的基础上,通过对现行医保、卫生、物价等政策规定和临床诊疗常规等,与基础数据库进行关联而最终确定的。这就形成了对我市医保政策智能化、数字化处理的基础。

  在审核流程上,记者了解到,我市建立了“两定”管理协同平台,实现了医保经办机构与定点医疗机构的在线交流和信息互通。在此基础上,将智能辅助审核“引擎”无缝嵌入医保业务系统,实现医疗费用智能辅助审核(初审)、实时在线申述(复审)、第三方评审、审核自动扣款和数据管理5大功能。具体而言,正常数据正常结算,智能辅助审核发现的问题数据将及时推送给定点医疗机构,并督促医疗机构及时整改。如果医疗结构有异议可通过平台提起申述并上传举证材料,由医保经办机构进行网上复核,医疗机构对复审结果仍有异议,还可提请第三方专家评审,若仍为异常结算数据将直接扣除不合理费用并再次进行结算。

  “医保审核智能化后,实现了及时、全面、准确、直观地向定点医院反馈医务人员违规情况及原因,支持了定点医院管理者对医务人员进行准确的监管和规范,促进了定点医院规范化、精细化管理。”相关负责人告诉记者。

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